Contoh Pembuatan Surat Keterangan Tanah (SKT) dari Pemerintah Desa

PEMERINTAH KABUPATEN One Piece
KECAMATAN Grand Line
DESA East Blue

SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor : ....... /....../SKT/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa East Blue Kecamatan Grand Line Kabupaten One Piece Provinsi Kalimantan Barat menerangkan
bahwa :
1.Nama Lengkap :
2.Jenis Kelamin :
3.Umur :
4.Kewarganegaraan :
5.Pekerjaan :
6.Alamat :

Benar ada menguasai sebidang tanah yang :
1.Terletak di :
2.Luas Tanah :
3. Batas-batas
Utara : Berbatasan dengan ..................
Timur : Berbatasan dengan ..................
Selatan : Berbatasan dengan ..................
Barat : Berbatasan dengan ..................
4.Peruntukan :
5.Riwayat Asal Usul Tanah : Tanah Adat / Tanah Warisan
6.Keteranagan Lain-lain :
a.Tanah tersebut tidak dalam sengketa.
b.Surat keterangan ini untuk kelengkapan permohonan hak.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan syarat dalam pengajuan Hak Atas Tanah yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

East Blue, 1 Desember 2015
Kepala Desa

Yugohyu,S.SSS

=============================================================================================================================
SURAT PERNYATAAN

PERTAMA    :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama :
2.Jenis Kelamin :
3.Tanggal Lahir :
4.Pekerjaan :
5.Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Kami memiliki/menguasai/menggunakan/mengerjakan sebidang tanah milik kami sendiri, kepemilikan / penguasaan tersebut kami miliki/kuasai sejak Tahun 1997.

Letak Tanah :
Batas-Batas :
-Utara : Berbatasan dengan ..........................
-Timur : Berbatasan dengan ..........................
-Selatan : Berbatasan dengan ..........................
-Barat : Berbatasan dengan ..........................

KEDUA :
a.1.Nama :
2.Umur :
3.Pekerjaan :
4.Alamat :

b.1.Nama :
2.Umur :
3.Pekerjaan :
4.Alamat :

Sebagai saksi-saksi yang mengetahui benar bahwa saudara HIKEN NO ACE (yang namanya tersebut diatas) telah memilik / menguasai tanah tersebut sejak tahun 1997.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sebagai kelengkapan untuk permohonan hak atas tanah tersebut dan jika dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dimuka Hakim dan di cabut hak atas tanah tersebut tanpa ganti rugi apapun.

East Blue, 1 Desember 2015
Saksi-saksi
1.PAUL D. SAUL (...........................)
2.DONQUIXOTE ROSSINANTE (...........................)


Yang Membuat Pernyataan

HIKEN NO ACE


Mengetahui,
Kepala Desa East Blue

Yugohyu,S.SSS

=============================================================================================================================
SURAT PENYERAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I).

2.Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

Dengan ini menyatakan dan mengaku sebagai berikut:
1.Bahwa Pihak Pertama (I) telah menyerahkan kepada Pihak Kedua (II) sebagaimana Pihak Kedua (II) telah menerima penyerahan dari Pihak Pertama (I), yakni sebidang tanah yang asal-usulnya tanah pribadi.

Adapun tanah yang diserahkan dimaksud dengan uraian sebagai berikut terletak di :
Daerah Tingkat I :
Daerah Tingkat II :
Kecamatan :
Desa :
Dusun :
Jalan :
Luas Tanah ± :
Batas-batas :
-Utara : Berbatasan dengan .............
-Timur : Berbatasan dengan .............
-Selatan : Berbatasan dengan .............
-Barat : Berbatasan dengan .............

2.Pihak Pertama (I) dengan ini menyatakan telah melepas segala  yang melekat atas tanah tersebut dan penguasaaannya diserahkan kepada Pihak Kedua (II) untuk mengurus haknya atas nama dirinya sendiri.

3.Dengan terjadinya penyerahan ini maka Hak dan Kewajiban yang berhubungan dengan Tanah dan Benda/Tanaman yang ada diatasnya menjadi tanggung jawab Pihak Kedua (II) yang menerima penyerahan.

4.Dengan terjadinya penyerahan ini maka Pihak Kesatu (I) ataupun keluarga ahli warisnya tidak berhak lagi terhadap tanah tersebut, dan Pihak Kedua (II) berkewajiban untuk mengajukan permohonan kepada instansi yang berwenang untuk memberikan sesuatu hak atas Tanah tersebut.

Demikian surat penyerahan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dan Tekanan dari Pihak manapun juga, dan apabila dikemudian hari ternyata penyerahan ini tidak  benar, maka kami Bersedia di tuntut dimuka Hukum.

Dibuat di : ......................
Pada Tanggal : ......................


Yang Menerima Penyerahan
Pihak Kedua (II)

HIKEN NO ACE


Yang Menyerahkan
Pihak Pertama (I)

EDWARD NEWGATE


Saksi-saksi :
1. PAUL D. SAUL (...........................)
2. DONQUIXOTE ROSSINANTE (...........................)


Mengetahui,
Kepala Desa East Blue

Yugohyu,S.SSS

=============================================================================================================================
SKET / DENAH TANAH

Sebidang tanah terletak di :
Jalan : Hasyim Satria, Desa East Blue
Dusun : Gupung Lumut
Desa/Kelurahan : East Blue
Kecamatan : Grand Line
Kabupaten : One Piece
Propinsi : Kalimantan Barat
Luas Tanah : ± 3.025 M2
--------------------------------------------------------
╱◥◣
│∩ │◥███◣ ╱◥███◣
╱◥◣ ◥████◣▓∩▓│∩ ║
│╱◥█◣║∩∩∩ ║◥█▓ ▓█◣
││∩│ ▓ ║∩田│║▓ ▓ ▓∩ ║
๑۩๑๑۩๑๑ ۩๑๑۩๑▓        ▓๑۩๑๑۩๑
--------------------------------------------------------


Saksi – saksi    :
1.PAUL D. SAUL
2.DONQUIXOTE ROSSINANTE


Pemohon

(HIKEN NO ACE)


Mengetahui :
Kepala Desa East Blue

Yugohyu,S.SSS